Svobodně a v dobré vůli prohlašuji, že jsem k dnešnímu dni dosáhl(a) minimálně 18-ti let věku.
Taktéž prohlašuji, že nejsem epileptik, hemofilik, netrpím diabetem, otoky kůže či její dráždivostí, zánětlivostí či
kožními plísněmi, ani jinou nemocí či jejími příznaky a neprojevují se u mě žádné příznaky v souvislosti s
prodělaným onemocněním v minulosti, zejména mononukleózy a zánětu jater, které by mohly negativním
způsobem ovlivnit samotný výkon piercingu či proces jeho hojení.
Dále prohlašuji, že budu dodržovat všechny zásady správného ošetřování a hygieny místa vlastního výkonu
piercingu-k tomuto jsem obdržel(a) písemný návod. Svým podpisem k dnešnímu datu stvrzuji, že nejsem pod
vlivem žádných psychotropních, zejména jakéhokoliv druhu návykových látek či alkoholických produktů. Dále
prohlašuji ke své osobě, že netrpím žádnou fyzickou ani duševní poruchou, která by mohla mít negativní, ať přímé
či nepřímé účinky na zrealizovaný piercing mého těla.
Na základě výše uvedeného plně přijímám celou odpovědnost za své svobodné rozhodnutí nechat
si provést piercing v rozsahu a způsobem předem mnou schváleným a tedy mi nejsou známy žádné faktické
překážky, které by negativně ovlivnily mé rozhodnutí k podstoupení piercingu.
